HBV实验室检查——摘自《2015 版中国慢性乙型肝炎防治指南》

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实验室检查
（一）HBV 血清学检测
HBV 血清学标志物包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc 和抗-HBc-IgM。
HBsAg 阳性表示HBV 感染；抗-HBs 为保护性抗体，其阳性表示对HBV 有免疫力，见于
乙型肝炎康复及接种乙型肝炎疫苗者；抗-HBc-IgM 阳性多见于急性乙型肝炎及慢性乙型肝
炎急性发作；抗-HBc 总抗体主要是抗-HBc-IgG，只要感染过HBV，无论病毒是否被清除，
此抗体多为阳性。在HBeAg 阳性的慢性乙型肝炎患者中，基线抗-HBc 抗体的定量对聚乙
二醇干扰素（Peg-IFN）和核苷（酸）类似物（NAs）治疗的疗效有一定的预测价值53, 54。
血清HBsAg 定量检测可用于预测疾病进展、抗病毒疗效和预后9, 55, 56。为了解有无HBV
与HDV 同时或重叠感染，可进行HDV 感染标志物的检测。

（二）HBV DNA、基因型和变异检测
1．HBV DNA 定量检测：主要用于判断慢性HBV 感染的病毒复制水平，可用于抗病
毒治疗适应证的选择及疗效的判断。准确定量需采用实时定量聚合酶链反应(real-time
quantitative PCR)法。
2．HBV 基因分型和耐药突变株检测：常用的方法有：（1）基因型特异性引物聚合酶
链反应（PCR）法；（2）基因序列测定法；（3）线性探针反向杂交法。

（三）生物化学检查
1. 血清ALT 和AST：血清ALT 和AST 水平可部分反映肝细胞损伤程度，但特异性不
强，应与心、脑、肌肉损害时的升高鉴别。
2. 血清胆红素：血清胆红素水平与胆汁代谢、排泄程度有关，胆红素升高主要原因为
肝细胞损害、肝内外胆道阻塞和溶血。肝衰竭患者血清胆红素可呈进行性升高，每天上升
≥1 倍正常值上限(ULN)，且有出现胆红素升高与ALT 和AST 下降的分离现象。
3. 血清白蛋白和球蛋白：反映肝脏合成功能，慢性乙型肝炎、肝硬化和肝衰竭患者可
有血清白蛋白下降。随着肝损害加重，白蛋白/球蛋白比值可逐渐下降或倒置（<1）。
4. 凝血酶原时间(PT)及凝血酶原活动度(PTA)：PT 是反映肝脏凝血因子合成功能的重
要指标，常用国际标准化比值(INR)表示，对判断疾病进展及预后有较大价值。
5. γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：正常人血清中GGT 主要来自肝脏。此酶在急性肝炎、慢
性活动性肝炎及肝硬变失代偿时仅轻中度升高。各种原因导致的肝内外胆汁淤积时可以显
著升高。
6. 血清碱性磷酸酶（ALP）经肝胆系统进行排泄。所以当ALP 产生过多或排泄受阻
时，均可使血中ALP 发生变化。临床上常借助ALP 的动态观察来判断病情发展，预后和
临床疗效。
7. 总胆汁酸（TBA）：健康人的周围血液中血清胆汁酸含量极微，当肝细胞损害或肝
内、外阻塞时，胆汁酸代谢就会出现异常，总胆汁酸就会升高。
8. 胆碱酯酶：可反映肝脏合成功能，对了解肝脏应急功能和贮备功能有参考价值。
9. 甲胎蛋白(AFP)：血清AFP 及其异质体是诊断原发性肝细胞癌的重要指标。应注意
AFP 升高的幅度、动态变化及其与ALT 和AST 的消长关系，并结合临床表现和肝脏超声
显像等影像学检查结果进行综合分析57-60。
10. 维生素K 缺乏或拮抗剂-Ⅱ诱导蛋白（Protein induced by vitamin K absence or
antagonist-Ⅱ，PIVKA-Ⅱ），又名脱γ羧基凝血酶原（Des-gamma-carboxyprothrombin, DCP），
是诊断肝癌的另一个重要指标，可与AFP 互为补充61-63。

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肝纤维化非侵袭性诊断
1. APRI 评分：天冬氨酸氨基转移酶（AST）和血小板（PLT）比率指数（aspartate
aminotransferase-to-platelet ratio index, APRI）可用于肝硬化的评估。成人中APRI 评分>2，
预示患者已经发生肝硬化。APRI 计算公式为[(AST/ULN) ×100/PLT (10^9/L)]64 。

2. FIB-4 指数：基于ALT、AST、PLT 和患者年龄的FIB-4 指数可用于慢性乙型肝炎
患者肝纤维化的诊断和分期。FIB4=（年龄x AST）÷（血小板x ALT 的平方根）。

3. 瞬时弹性成像：瞬时弹性成像（transient elastography，TE）作为一种较为成熟的无创
伤性检查，其优势为操作简便、可重复性好，能够比较准确地识别出轻度肝纤维化和进展性
肝纤维化或早期肝硬化65, 66；但其测定成功率受肥胖、肋间隙大小以及操作者的经验等因素
影响，其测定值受肝脏炎症坏死、胆汁淤积以及脂肪变等多种因素影响。鉴于胆红素异常对
TE诊断效能的显著影响，应考虑胆红素正常情况下进行TE检查。TE结果判读需结合患者
ALT水平等指标，将TE与其他血清学指标联合使用可以提高诊断效能67, 68。
瞬时弹性成像的临床应用：胆红素正常没有进行过抗病毒治疗者肝硬度测定值（LSM）
≥17.5kPa诊断肝硬化，LSM≥12.4kPa（ALT<2×正常值上限时为10.6 kPa）可诊断为进展性肝
纤维化；LSM<10.6 kPa可排除肝硬化可能；LSM≥9.4kPa可诊断显著肝纤维化；LSM<7.4kPa
可排除进展性肝纤维化；LSM 7.4～9.4 kPa患者如无法决定临床决策，考虑肝穿刺活组织检
查。转氨酶及胆红素均正常者LSM≥12.0 kPa诊断肝硬化，LSM≥9.0 kPa诊断进展性肝纤维化，
LSM<9.0 kPa排除肝硬化，LSM<6.0 kPa排除进展性肝纤维化，LSM 6.0～9.0kPa者如无法决
定临床决策，考虑肝穿刺活组织检查68, 69。

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影像学诊断
影像学检查的主要目的是监测CHB的临床进展、了解有无肝硬化、发现占位性病变和鉴
别其性质，尤其是监测和诊断HCC。可对肝脏、胆囊、脾脏进行超声、CT和磁共振成像（MRI）
等检查。
（一）腹部超声(US)检查：因操作简便、直观、无创性和价廉，US检查已成为肝脏检
查最常用的重要方法。该方法可以协助明确肝脏、脾脏的形态、肝内重要血管情况及肝内有
无占位性病变，但容易受到仪器设备、解剖部位、操作者的技术和经验等因素的限制。
（二）电子计算机断层成像（CT）：目前是肝脏病变诊断和鉴别诊断的重要影像学检查
方法，用于观察肝脏形态，了解有无肝硬化，及时发现占位性病变和鉴别其性质，动态增强
多期扫描对于HCC的诊断具有高度敏感性和特异性。
（三）磁共振（MRI 或MR）：无放射性辐射，组织分辨率高，可以多方位、多序列成
像，对肝脏的组织结构变化如出血坏死、脂肪变性及肝内结节的显示和分辨率优于CT 和
US。动态增强多期扫描及特殊增强剂显像对鉴别良、恶性肝内占位病变优于CT57。

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病理学诊断

肝组织活检的目的是评价慢性乙型肝炎患者肝脏病变程度、排除其他肝脏疾病、判断
预后和监测治疗应答。
慢性乙型肝炎的病理学特点是：不同程度的汇管区及其周围炎症，浸润的炎细胞以单
个核细胞为主，主要包括淋巴细胞及少数浆细胞和巨噬细胞，炎细胞聚集常引起汇管区扩
大，并可引起界板肝细胞凋亡和坏死形成界面炎（interface hepatitis），旧称碎屑样坏死
（piecemeal necrosis）。小叶内肝细胞变性、坏死及凋亡，并可见毛玻璃样肝细胞
（ground-glass hepatocyte），肝细胞坏死形式包括点灶状坏死、桥接坏死和融合性坏死等，
凋亡肝细胞可形成凋亡小体（apoptotic body），随炎症病变活动而愈加显著。尽管少数慢
性乙型肝炎可无肝纤维化形成，但多数往往因病毒持续感染、炎症病变活动导致细胞外基
质过度沉积，呈现不同程度的汇管区纤维性扩大、纤维间隔形成，Masson 三色染色及网状
纤维染色有助于肝纤维化程度的评价。明显的（significant fibrosis, METAVIR 分期≥ F2）
和进展期肝纤维化（advanced fibrosis, METAVIR 分期≥ F3）进一步发展，可引起肝小叶结
构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构，即肝硬化。病毒清除或抑制，炎症病变消
退，组织学上肝纤维化及肝硬化可呈现不同程度的逆转70, 71。
免疫组化染色法可检测肝组织内HBsAg 和HBcAg 的表达。如临床需要，可采用核酸
原位杂交法或PCR 法行肝组织内HBV DNA 或cccDNA 检测72
慢性乙型肝炎肝组织炎症坏死的分级和纤维化程度的分期，推荐采用国际上常用的
METAVIR73 评分系统。组织学上肝硬化评价可分为活动期和静止期，建议采用Laennec 肝
硬化评分系统，即依据纤维间隔的宽窄、硬化结节的大小，将METAVIR 肝纤维化分期中
的F4 细分为F4A、F4B 和F4C74。此外，采用计算机辅助数字化图像分析测定肝组织胶原
面积比例（collagen proportionate area，CPA）用于肝纤维化定量评价，在判断临床预后、
与肝纤维化无创检测相关性等方面可能优于METAVIR 肝纤维化半定量分期75, 76

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临床诊断

既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）HBV DNA仍为阳性者，
可诊断为慢性HBV感染。根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和
辅助检查结果，可将慢性HBV感染分为：
（一） 慢性HBV携带者
多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访
2次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝组织学检查无病变或病变轻微9, 56, 77, 78。
（二） HBeAg阳性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阳性，HBeAg阳性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查
有肝炎病变。

（三） HBeAg阴性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阳性，HBeAg持续阴性， HBV DNA阳性，ALT持续或反复异常，或肝组织
学有肝炎病变。

（四）非活动性HBsAg 携带者（Inactive HBsAg carrier）—血清HBsAg 阳性、HBeAg
阴性、抗-HBe 阳性或阴性，HBV DNA 低于检测下限，1 年内连续随访3 次以上，每次至
少间隔3 个月，ALT 均在正常范围。肝组织学检查显示：组织学活动指数（HAI）评分< 4
或根据其他的半定量计分系统判定病变轻微。

（五）隐匿性慢性乙型肝炎
血清HBsAg阴性，但血清和（或）肝组织中HBV DNA阳性，并有慢性乙型肝炎的临床
表现。除HBV DNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性，但约20%
隐匿性慢性乙型肝炎患者的血清学标志物均为阴性。诊断主要通过HBV DNA检测，有时需
采用多区段套式PCR辅以测序确认，因常规荧光定量PCR检测灵敏度受限且受引物序列变异
影响，可能会存在一定程度的漏检，尤其对抗-HBc持续阳性者。诊断需排除其他病毒及非
病毒因素引起的肝损伤。
（六）乙型肝炎肝硬化
建立HBV相关肝硬化临床诊断的必备条件包括：①组织学或临床提示存在肝硬化的证
据；②病因学明确的HBV 感染证据。通过病史或相应的检查予以明确或排除其他常见引
起肝硬化的病因如HCV 感染、酒精和药物等79。
临床上常根据有无主要并发症将肝硬化分为代偿期及失代偿期。代偿期肝硬化影像学、
生物化学或血液学检查有肝细胞合成功能障碍或门静脉高压症证据，或组织学符合肝硬化诊
断，但无食管胃底静脉曲张破裂出血、腹水或肝性脑病等症状或严重并发症；失代偿期肝硬
化患者已发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、腹水等症状或等严重并发症80。
为更准确地预测肝硬化患者的疾病进展，判断死亡风险，可按五期分类法评估肝硬化并
发症情况，1 期：无静脉曲张，无腹水；2期：有静脉曲张，无出血及腹水；3 期：有腹水，
无出血，伴或不伴静脉曲张；4期：有出血，伴或不伴腹水；5期：脓毒血症。1、2期为代偿
期肝硬化，3至5期为失代偿期肝硬化。1、2、3、4和5 期1年的病死率分别为<1%、3%~4%、
20%、50%和>60%。并发症的出现与肝硬化患者预后和死亡风险密切相关79, 81, 82。